テレビや新聞などマスコミとは違い、新興のネットにのみ真実があるというネット優位説が聞こえてきます。ネットに真相が出ることが多いのは確かですが、圧倒的に虚偽が多いからたどりつきにくいのも現実でしょう。

そんなネットで商品名を探すと、今発売中のショップページが大量に並びます。が、絶版になった過去の名著『事故の論理』は、言葉自体がネット上に全くないとわかりました。『事故の論理』とは、国鉄の事故調査部署の長が記したドキュメントでした。

列車事故の報告書から抜粋し、なぜ起きたかの理由を解き明かした一般向け読み物で、新書版だったような。印象に残っているひとつは、行く手が赤信号なのに列車を走らせた正面衝突の大事故でした。

「信号の色に注意せよ」という教訓は無効です。なぜなら信号は青だったから。運転士は青信号を確認して列車を進めたのでした。その青信号は、鉄道用と同じ方向に見える、遠方の道路信号機でした。暗闇に浮かぶ灯りを取り違えたことが、調査と実験でわかったのです。

その本もきっかけだったか、外国人が日本の列車で驚く、あの安全策が生まれました。運転士が信号機を指さし、「信号は青を確認、進行しまーす」と声に出すあれ。行動を自分に解説しながら運転する。ヒューマンエラーを誘う要因がたまたま集中する確率を、自力で下げる方法です。

今日で12年たつ宝塚線の107人死亡事故は、若い運転士が到着遅延の罰則を回避しようと、熱くなって飛ばした脱線と解釈できます。到着の遅れより速度超過の方が罰則が大きいのだと、音読させるマニュアルも必要でした。責任の9割は、本来プレッシャーに弱い人間の脳のはたらきに、上司たちが認識不足だったミス。過労自殺と共通する現象。
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